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病名

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■关于病情
有没有否接受过手术？
 無 有
手术内容以及手术部位

现治疗中的医院名

是否接受过化疗？
 無 有
如的话请写下部位

是否接受过放射治疗？？
 無 有
请写下部位以及次数

是否接受过其他免疫疗法？
 無 有
如果有请写下治疗名字

有没有接受过其他治疗？
 無 有
如果有请写下名字和时间

■現在有没有特别担心的症状？

■有没有患过一下疾病？
 高血圧 心疾病 糖尿病 肾疾病 风湿病 其他

■请填写现在服用的药品。
药名

是否有药物过敏症？
 無 有
是否因为使用药品发生过副作用？
 無 有

■通过什么渠道知道的免疫细胞疗法？
 紹介（朋友） 紹介（団体） 紹介（医療机关） 网上 书 杂志/新闻 讲座 其他

■在本院的治疗中是否和主治医生进行交谈？是否有希望的医疗机关？
 和主治医进行过交谈 没有和主治医进行过交谈
希望的医疗机关

■患者本人或家属看来适用的状态画✓。
---可正常进行社会活动和日常生活。轻度症状，体力劳动的受到限制，步行和座業（事务等）没有问题。在有人帮助的情况下可正常步行打理身边琐事。在有人帮助的情况下能做照顾自己的日常起居，一天中的一半时间不在床上。不能照顾自己的日常起居。一天都在床上。

■如果您有想咨询的内容请写下(我们会让负责人打电话与您联系)。